內容大綱
壹、什麼是類風濕性關節炎
貳、流行病學
參、如何診斷
肆、臨床表現
伍、藥物治療
陸、手術治療
柒、復健治療
壹、什麼是類風濕性關節炎類風濕性關節炎? (Rheumatoid arthritis)是一種可能侵犯全身大小關節及其它內臟器官的疾病。它的主要表現是對稱性、慢性多處關節發炎;
這種關節炎早期最常侵犯雙手的小關節，出現關節疼痛及腫脹。如果不治療則可能繼續變彤，造成功能喪失。在早期給予適當的治療，則可減少關節變形的機會。
一般認為發病的前兩年是治療的黃金時期，愈早治療效果愈好，若拖延到關節變形則療效會稍差。
類風濕性關節炎是一種原因尚未完全明瞭的全身性疾病，除了關節疼痛外， 也可能有全身倦怠，早上起床全身僵硬的症狀。另外，它也可能侵犯皮下組織、肌 肉、肺部?
心臟、皮膚、血管、神經、眼睛、腎臟等器官，而有各種不同的表現。
貳、流行病學
根據流行病學調查，類風濕性關節炎在國外成人之盛行率約為此，而中國人之盛行率稍少約為0.4%。男女比率約為1:3。主要發病年齡在20-45歲間，其中以中年婦女最容易發病，
但任何年齡皆有可能出現。這個疾病本身如果只侵犯關節通常比較不會致命，但因關節腫痛會造成生活上的不便，甚至影響工作能力。因此其對身體、心理和家庭的影響，
遠遠超過許多其它的慢性疾病。
許多病人寄望一些秘方或民俗療法，希望能夠找到根治的方法，但這些多得數不清的偏方，到目前為止還沒有任何一種被證明有效。
根據臨床經驗顯示，不少病人為了短暫的症狀緩解而服用來路不明的-特效藥，因此延誤治療的時間，等到病情嚴重時，才到醫學中心求診，錯過了治療的黃金時期。
參、如何診斷
由於類風濕性關節炎在剛開始的時候和許多疾病很類似，在血液檢查或x光片可能都是正常，所以診斷時需要臨床經驗和技巧。偶而可發現起初被診斷為類風濕性關節炎的病人，
實際上是其它風濕病，因此正確的診斷是第一要務。
以下是1987年美國風濕病醫學會所訂的診斷標準。如果一個病人符合七點中的四點或四點以上，則可診斷為類風濕性關節炎，但要注意的是以下第一到第四點必須存在六星期以上。
一、關節及關節附近在早晨起床時有僵硬感覺，且超過一小時以上。
二、有三個以上的關節區發生關節腫脹(14個關節區包括兩側的肘關節、腕關節、指骨掌骨間關節、近端指骨間關節、膝關節、踝關節和足部的蹠趾關節各算一個區)。
三、關節腫脹包括手部的關節(即近端指骨間關節或指骨掌骨間關節或腕骨間關節)。
四、關節腫脹呈現左右兩側對稱性。
五、類風濕因子檢查韌性。
六、出現皮下類風濕性結節。
七、手部x光檢查呈現典型的關節炎變化。
以上七點可能在疾病過程中陸續出現，並不一定會同時出現。有些病人開始是比較不典型的表現。所以，經過專科醫師之鑑別診斷排除多發性關節炎的其他原因，
才是正途。
肆、臨床表現
類風濕性關節炎是一種原因不明的慢性全身性疾病，它是一種好發於小關節的多發性對稱性關節炎。臨床上最初的表現是在周邊尤其是手部關節出現對稱性的發炎腫脹疼痛。
大部份的病人都是緩慢地發作，開始時可能波及數個小關節，最常見的是雙手和兩腳部的數個小關節對稱性疼痛、活動靈活度下降或合併晨間關節僵硬、全身疲倦等。
有些病人可能出現不對稱性關節腫脹，也有病人先只侵犯一側的膝關節，過了一段時間以後再侵犯到別的關節。
雖然類風濕性關節炎可能發生在任何關節，其中以兩側近端指(趾)間關節、掌指間關節、蹠趾關節、肘、腕、 膝、躁等關節為常見。另外，也有可能侵犯頸椎關節，
造成脊髓神經壓迫，導致四肢麻木或癱瘓。病人關節旁的肌肉無力和疼痛萎縮常與疾病嚴重程度成正比，活動也常受到限制，尤其是伸展活動為甚。
某些嚴重病人可能形成攣縮，造成關節變形和畸型而影響到活動功能。
伍、藥物治療
當類風濕性關節炎發病開始就需積極治療，於一年內的黃金時機必需將病情控制下來，否則關節就容易遭受侵蝕破壞。國內民眾常延誤就醫或治療方向錯誤，而致積疾成殘，十分可惜。以前治療風濕性關節炎的藥物可以選擇的種類不多且有時副作用稍大。目前由於科技發展，有許多效果良好且副作用小的藥物可以選擇。再加上治療觀念的改進，病人獲得良好控制的機會大增。而唯一的關鍵就在早期接受良好的治療，否則等到關節嚴重破壞再來治療，就事倍功半了。
在治療的新觀念方面把類風濕性關節炎的疾病過程分為良性和侵略性兩種。侵略性類風濕性關節炎病患的特色為來勢洶洶，有較多處的關節炎，若未積極使用多種藥物治療， 則關節容易被侵蝕破壞，因此，醫師必須先判定類風濕性關節炎為良性或侵略性，再分別給予不同的治療。
類風濕性關節炎的藥物治療主要可分為四大類:
一、非類固醇性消炎藥(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)
具有快速消炎止痛的效果，目前國內較常用的有 Indomethacin, Voltaren, Sulindac, Piroxicam, Naproxen, Surgem, Tilcotil···等，各有其特性及優缺點，
然而胃潰虜和胃病變是常見的副作用。這一類藥品在市面上許多種類，它都有消炎、止痛和退燒的作用。臨床使用上可分為短效型和長效型兩種。前者有Indomethacin，
Tolmetin,Ibuprofen，Aspirin, Diclofenac等，後者有Naproxen, Piroxicam, Tenoxicam, Sulindac等。
在急性關節炎發作時，可考慮使用短效型藥物比較快達到治療效果，等症狀改善後再改用長效型藥物，一天服用一到兩次比較方便。
不過這些傳統藥物比較容易有胃潰傷或胃病變的副作用，所幸目前已有數種較不傷腸胃的消炎止痛藥物，例如Meloxicam (Mobie)、Celecoxib (Celebrex)
Nabumetone (Reliflex) .......等上市，可以提供病人另一種選擇。但是病人究竟適合何種藥物，還是要由醫師根據病情及病人體質做適當的調整，
並非每一個人都適用相同的藥物。
二、疾病緩解抗風濕藥物(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs '也稱免疫調節劑)
雖然可以改善病程，但其副作用較大旦開始發揮作用時間較緩慢，可能需要使用數星期或數月後才見效為其缺點。這類藥物有甲氯喋呤。(MTX , Methotrexate)、金製劑(Gold)、 抗瘧疾藥物氯奎寧(HCQ, hydroxychloroquine )、柳氮磺胺必啶(Sulfasalazine)、青脢胺(D-penieillamine) 艾炎寧(Leflunomide)等。這些藥物有時會聯合共同使用， 以便對類風濕性關節炎有較佳的控制。藉由改變病程而使類風濕性關節炎緩解之藥物，因其開始作用時間較緩慢，故在開始時通常需要與消炎止痛藥物合併使用來解除疼痛， 等到藥物發揮作用時，再調整消炎止痛藥或疾病緩解藥物的劑量，以控制病情。以下介紹幾種常用的疾病緩解藥物:
(一)甲氨喋呤(Methotrexate)
其效力較金製劑或其它緩解藥物效果好，且反應時間較快，大約在治療四到八週後效果可以顯現。
可能的副作用有腹瀉、食慾不振、口腔炎、噁心、嘔吐、白血球減少、血小板降低、肝功能指數上升、頭痛、咳嗽等。
如果發現這些異常或食慾變差、全身倦怠或呼吸困難時應馬上停藥，並主動回門診告訴醫生。另外，醫師會定期抽血檢查血液及肝功能，以便能在副作用發生前就及早發現， 而提早減量或停止藥物。
(二)抗瘧疾藥物一一一奎寧類(Hydroxychloroquine， 氯奎寧Chloroquine)
這類藥物也有相當的抗風濕作用，但約二到三個月的治療才看得出療效。目前較常使用的藥物為 Hydroxychloroquine (商品名Plaquenil)。
以前使用的chloroquine抗瘧疾藥物可能產生副作用，如噁心、嘔吐、禿髮、血球數目減少、畏光視覺障礙及皮膚色素沈著等。而新一代改良型 hydroxychloroquine的使用， 很少見上述副作用，可以說是相當安全的藥物。但使用期間仍應注意有無視力變化的情形出現，宜每年定期到眼科檢查。
(三)磺胺類藥物(Sulfasalazine柳氮磺胺必啶) 這一類藥物的副作用，相對而言也相當安全，可能的副作用有藥物過敏、胃腸不適、頭痛及血球減少、可逆性的精虫減少等。
(四)金製劑(Gold compound)
是曾被使用最久的歷史名藥，但因其副作用稍大及作用速度緩慢，目前已漸漸被其他藥物取代。常用的有下列三種:口服的Auranofin (商品名Ridaura)，
注射的有Gold sodium thiomalate (商品名Shiosol)和Aurathioglucose (商品名 Solganol)二種;其副作用有潮紅、搔癢、口腔潰瘍、頭痛頭暈、血球數目減少、
腎毒性及肺部病變等。
(五)青脢胺(D-penicillamine)
這類藥物的作用遲緩，通常需要3至6個月後才顯現功效。其副作用取決於劑量大小，常見的副作用有味覺改變、口腔炎、蛋白尿、腸胃不適、血球數減少。
可能誘發重症肌無力、紅斑性狼瘡等自體免疫疾患的產生，目前不是第一線用藥。
(六)艾炎寧(Leflunomide)
此為美國FDA核准治療類風濕性關節炎之新藥。它可抑制嘧啶之新合成，作用與甲氨喋呤類似，但副作用稍少些，病人較能長期服用。使用期應監測肝功能指數之變化。
三、類固醇(Corticosteroids '俗稱美國仙丹) 是作用迅速藥物，但不宜長期大量使用，如果運用得宜幾乎很少或沒有副作用產生，用得過量則會產生副作用。
因此應該由專家調整劑量，不可自行購買服用。這類藥物因療效迅速，消炎止痛效果良好，所以容易被濫用;長期大量使用會有嚴重的副作用發生。
但若短期少量使用，則很少有副作用發生，若病人能配合風濕專科醫師建議劑量服藥且定期回診，則可使副作用減到最低。
一般人對類固醇往往是畏之如洪水猛獸，避之唯恐不及。事實上可類故固醇只需何合理謹慎地使用，可以達到最佳療效而避免副作用的產主，因此不必因噎廢食。
臨床研究發現，低劑量的類固醇可以減緩關節的破壞，而且萬一發生致命性的合併症時，通常也需要靠類固醇來救命，因此有人稱類固醇為美國仙丹。
因此應該配合專科醫師的建議劑量及方法使用，並按時回門診追蹤檢查。
目前類風濕性關節炎若需使用免疫調節劑或免疫抑制劑時，發揮作用的時間較慢，常需要二到三個月的時間才能顯現出療效。
因此在這段空窗期使用低劑量的類固醇(例如predniso1one每天5到10毫克) ，可以有效控制關節腫痛症狀。等到其他藥物發揮療效時， 就可以減少類固醇藥量或完全停止使用。
低劑量使用下-副作用是少見的，類固醇副作用是否發生，因人而異，一般而言長期高劑量的使用較常發生，但可透過密切注意監測，而使副作用產生的機會大為降低。
它可能的副作用有青春痘、肥胖、月亮臉、水牛肩、電解質不平衡、血糖血壓過高、白內障、膽固醇上昇、股骨頭壞死及骨質疏鬆等副作用。服藥如有任何不良反應或疑慮，可和主治 醫師討論，千萬不可自作主張任意增減劑。
四、免疫抑制劑(或稱細胞毒性藥物)
其毒性較大，使用前應審慎評估其得失。另外，還有近期研發出之藥物也將略為介紹，等待時機成熟，再推廣使用。
通常這一類藥物保留來對付一些頑強的關節炎或嚴重的內臟器官併發症時才考慮使用。因其毒性較大，不作用第一線使用藥。使用前應審慎評估使用之得失。
常用的藥物有Azathioprine，Cyclophosphamide,Cyclosporine等。
(一)硫坐prine(Azathioprine 商品名Imuran)可能的副作用有腸胃道不適，肝功能異常，骨髓抑制引起血球數目降低等，故需定期抽血監測副作用是否發生。
(二)環磷醯胺(Cyclophophosphamide '商品名Endoxan或Cytoxan)本藥毒性較大，可能的副作用有骨髓抑制、血尿性膀恍炎、禿髮或不孕症。
極少數病人長期使用可能產生惡性癌病變，故需特別留意定期檢查。
(三)環孢靈(Cyclosporine，商品名Sandimmune)環孢靈原為器官移植排斥藥，可減少第二介白質產生，抑制T細胞增生。目前國內健保亦准許有條件使用，
對使用免疫調節劑仍無效之病人，可考慮使用此藥。但長期使用要注意腎毒性、血壓上昇、牙齦增生、體毛增加、尿酸昇高及胃腸不適等副作用。
(四)生物工程製劑
近十年來的研究發現，類風濕性關節炎和關節的破壞以及發炎細胞產生的細胞激素(cytokine)有密切的關係，特別是腫瘤壞死因子(tumor necosis factor)更扮演了關鍵角色。
藉由生物基因工程的技術，目前已發展出可以拮抗抗這些發炎性細胞激素的製劑。
目前有參種藥物被核准用來治療類風濕性關節炎，分別是Humira和Etanercept和Infliximab，已在台灣上市，商品名為"復邁"及"恩博""莫須瘤",健保核准限"重度類風濕性關節炎"患者使用， 需由風濕專科醫師審慎評估後提出申請，經健保局審查同意後才能使用。整體而言，抗發炎效果佳，但須注意引發肺結核或其它感染腫瘤及自體免疫疾病等狀況。
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