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免疫抑制劑
組成
活性成分為Mycophenolic acid (鈉鹽)，主成份為Mycophenolate Sodium。
賦形劑
Myfortic 180毫克：E132著色劑、製錠用賦形劑。
Myfortic 360毫克：製錠用賦型劑。
藥劑形式與每單位活性成分含量
每錠為含量 192.4毫克或384.8毫克Mycophenolate sodium之耐胃酸錠。
適應症
併用以cyclosporin的微乳劑型(microemulsion)和皮質固醇以預防腎臟移植病患之急性排斥現象發生。
用法、用量
本藥須由醫師處方使用
使用Myfortic治療須由適當合格的移植專科醫師開始及持續治療。
Myfortic須於新移植的病患移植後二十四小時內開始使用。建議劑量為720毫克，一天二次(每日劑量為1440毫克)。
Myfortic與或不與食物一同服用皆可。
特殊病患族群
孩童與青少年
Myfortic使用於孩童與青少年的安全性與療效尚未研究。因此不建議於此類病患使用。
老年人
於此病患族群並不須調整劑量。
腎功能不良的病患
對於手術後有腎功能延遲作用的腎臟移植病患不需調整劑量。具嚴重慢性腎功能不良的病患(肌酸酐清除率小於每分鐘10毫升)須小心監護。
肝功能不全的病患
對於患有嚴重肝臟實質病變之腎臟移植病患不需調整劑量。
禁忌症
對mycophenolate sodium、mycophenolate mofetil或Myfortic中任何賦形劑有過敏反應之病患以及懷孕婦女是Myfortic的使用禁忌。
特別警告及注意事項
Myfortic為一IMPDH (inosine 單磷酸去氫酶)抑制劑。因此應避免在患有罕見遺傳性hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transferase (HGPRT)缺乏的病患上使用如罕見的Lesch-Nyhan 與Kelley-Seegmiller徵候群。
建議需直到驗孕測試確認為陰性結果才可以開始Myfortic之治療。(請參看”懷孕與哺乳”)。
病患接受含免疫抑制藥物(包括Myfortic)，尤其在於長時間與高劑量的治療下，會增加產生淋巴瘤或其他惡性腫瘤的危險，特別是對皮膚(請參看”副作用”)。此外Myfortic有額外證據會產生基因毒性(請參看”臨床前數據”)。一般建議穿著保護之衣物以減少日光與紫外線之照射及使用高係數防曬產品以減少產生皮膚癌的危險。
過度抑制免疫系統會增加感染的感受性，包括機會性的感染、致死性的感染與敗血症(請參看”副作用”)。
服用Myfortic的病患應監測嗜中性白血球減少症，其可能與Myfortic療法本身、合併使用藥物、病毒感染或合併一些上述原因相關。服用Myfortic的病患於治療第一年期間須監測完整的血球數，於治療第一個月期間每週一次，於治療第二、三個月則每月二次，而後每月一次。若發生嗜中性白血球減少症(完全白血球計數< 1.5X103/ μL)，最好適時的中止或停止使用Myfortic療法。
服用Myfortic的病患應被指示若有任何感染跡象、意外的挫傷、出血或任何其他骨髓抑制的徵兆皆需馬上告知醫師。
於Myfortic治療期間病患應被告知接種疫苗可能會較無效，而且須避免使用活的減毒疫苗。流感疫苗可能會有效，處方者須參考流感疫苗之國家使用規範。
因Mycophenolic acid曾與導致增加消化系統副作用相關，包括罕見的腸胃道潰瘍與出血與穿孔的病例。具活躍性嚴重消化系統疾病的人須小心使用。
於臨床試驗中Myfortic曾與以下藥物合併使用：antithymocyte globulin、 basiliximab、cyclosporin的微乳劑型與類固醇。Myfortic與其他免疫抑制劑(如azathioprine，tacrolimus) 合併使用的有效性與安全性尚未被研究。
因此不建議此類合併使用
藥物交互作用
含氫氧化鎂及氫氧化鋁之制酸劑：當Myfortic與含氫氧化鎂及氫氧化鋁之制酸劑一起服用會導致MPA整體分佈減少37%，而且MPA血中最大濃度會減少25%。因此應避免此類合併服用。
Cholestyramine及會干擾肝腸循環的藥物：因此類藥物能阻斷藥物的主要吸收與肝腸循環，所以Cholestyramine可能會減少MPA的生體可用率。由於此類藥物可能會減少Myfortic的有效性，當Myfortic與Cholestyramine及會干擾肝腸循環的藥物(如抗生素)合併使用時必須密切監測MPA的血中濃度。與抗生素合併使用的試驗尚未被研究。
Cyclosporin Ａ：於Myfortic達穩定狀態的劑量下，並不會影響cyclosporin 微乳劑型的藥物動力學。
Tacrolimus：沒有數據適用於Tacrolimus與Myfortic合併使用。然而，文獻中已有描述Tacrolimus與Mycophenolate之藥物交互作用。因此並不建議合併使用。
Acyclovir與其他容易遭受腎小管分泌活性影響的藥物會與MPAG(mycophenolic acid glucuronide)競爭腎小管排除的作用。服用此類合併藥物使用之病患應嚴密追蹤。
Gancyclovir：MPA與MPAG的藥物動力學並不會因與gancyclovir的合併使用而有所影響。於設定MPA的治療分佈下，gancyclovir的清除率並未改變。然而於Myfortic與gancyclovir合併使用之腎功能不良病患，應觀察gancyclovir之建議劑量並小心監看病患。
口服避孕藥：Myfortic療法對口服避孕藥的藥物動力學影響仍未知。因此口服避孕藥的藥效可能會有不利的影響。
懷孕及哺乳
Myfortic於懷孕期間為禁止使用
懷孕大鼠及兔子於器官發生期服用Myfortic產生胚胎發展的副作用(包括畸形) (請參看”臨床前數據”)。
此藥物於懷孕婦女沒有使用經驗。
對於懷孕年齡的婦女，必須於前一週內，以具有至少50mIU/mL敏感度之驗孕測試(beta hCG 血清或尿液測試)確認為陰性反應後才可以開始Myfortic之治療。建議醫師僅可於該類驗孕試驗陰性反應下才可開始Myfortic之治療。
於開始Myfortic之治療前、治療期間及停止治療後的6週內應採取有效的避孕措施。包括不孕症病史的婦女除非其接受子宮切除術或不孕手術(雙邊輸卵管結紮)。除非採用禁慾的途徑，否則兩種可靠的避孕方法必須同時地採用。如果於治療期間懷孕，病患應與醫師討論是否值得繼續懷孕(請參看”藥物交互作用”)。
尚未知MPA是否會於人類乳汁中分泌。因此不建議Myfortic使用於授乳期間之婦女。
對於駕駛車輛及操作機械的能力的影響
尚無對於駕駛車輛及操作機械的能力的影響的研究，到目前為止的副作用報告指出不太可能有影響。
副作用
從在423例新移植及322例維持治療(>六個月)的腎臟移植病患中，以Myfortic 對照mycophenolate mofetil 於 (1：1隨機分配)並合併使用Cyclosporin微乳劑型與類固醇的控制實驗中觀察到下列副作用。副作用的發生率於各治療群組皆相似。
最常見的副作用為白血球減少性白血病(19.2%)與腹瀉(23.5%)。
惡性病
病患接受合併藥物之免疫抑制療法，其中包括MPA，會增加發生淋巴瘤與其他惡性病的危險，特別是皮膚(請參看”特別警告及注意事項”)。
服用Myfortic達一年以上的病患，類淋巴組織增生疾病或淋巴瘤發生率為0.3%。0.8%的病患發生非皮膚黑色素癌。無其他類型的惡性病發生。
機會性的感染
所有移植的病患發生機會性的感染的危險性會增加，其危險性與全部的免疫抑制劑負荷一同增加(請參看”特別警告及注意事項”)。追蹤於腎臟移植病患控制的臨床試驗中接受Myfortic合併使用其他免疫抑制治療的新的腎臟移植病患達一年，最常發生的機會性感染為CMV、念珠菌感染與單純疱疹。報告指出CMV感染(血清學、病毒血症或疾病)為21.6%於新的腎臟移植病患，1.9%於維持治療(>六個月)的腎臟移植病患。因免疫抑制劑引起的副作用一般於老年病患的危險性可能會增加。
其他藥物不良反應:於控制的臨床試驗中，以Myfortc或合併使用cyclosporin與類固醇治療腎臟移植病患的報告中疑似與
病患的報告中疑似與MPA相關大於等於10%及1 - 小於等於10%之不良反應如下表所列。
副作用 尿道感染、帶狀疱疹感染、口腔念珠菌、竇炎、上呼吸道感染、胃腸炎、單純疱疹感染、鼻咽炎 白血球減少性白血病 貧血、血小板減少症 頭痛 咳嗽 腹瀉 口惡心、消化不良、嘔吐、便秘、腹痛、腹漲、胃腸脹氣、糞便鬆散、腹部觸痛、胃炎 發燒、疲勞 肝功能檢查異常、白血球減少、血肌酸酐濃度增加
下列額外副作用歸因為相同成分等級的免疫抑制劑：
結腸炎、食道管炎(包括CMV-結腸炎與CMV-食道管炎)、CMV胃炎、胰臟炎、腸穿孔、胃出血、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、腸阻塞、嚴重的及有時會致命的感染，包括腦膜炎、感染性心內膜炎、結核病、及非定型性之分支桿菌感染、嗜中性白血球減少症、再生不能性貧血。
過量
缺乏於人類使用過量之經驗報告。
雖然血液透析可排除無活性未代謝之MPAG，但並不預期可排除臨床上有效數量的部份活化MPA。
特性與作用
Mycophenolate sodium是鈉塩基的Mycophenolic acid (MPA) 。MPA是一種選擇性、非競爭性且可逆性的inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH)抑制劑，IMPDH抑制guanosine 核甘酸的重新合成途徑而不用建立於脫氧核糖核酸之上。
相較於其他細胞MPA對淋巴細胞發揮更強效抑制生長作用，相對於其他細胞可利用補救途徑，T-與B-淋巴細胞的增生非常仰賴嘌呤新的生成。因此其作用機制與干擾cytokine 轉錄及休止T-淋巴細胞之神經原鈣化抑制劑互補。
兩個雙盲試驗比較720 毫克Myfortic與1000毫克Cellcept各合併使用cyclosporin 微乳劑型與prednisone，一個試驗涵蓋423個新移植病患，同時第二個研究將322穩定持續用Cellcept治療的病患轉換成Myfortic。
在對新腎臟移植病患主軸的試驗中治療十二個月，關於聯合的主要評估點(活體切片證明排斥、移植失敗及放棄持續治療的發生率) 六個月後這些化合物呈現療效相等性(PP分析27.4%對27.7%，差異-0.4%)(CI95-9.1%; 8.4%)。十二個月後也是同樣的結果。其他療效的評估點如治療急性的排斥反應(23.4%對25.7%)、對抗體療法的排斥反應(皆為4.5%)、或移植失敗(3.5%對4.0%)，皆與Myfortic這組相似。
藥物動力學
Myfortic在180到2160毫克的劑量範圍，其藥物動力學與劑量相關且呈線性關係。
吸收：口服後， mycophenolate sodium即被廣泛的吸收。Mycophenolic acid (MPA)的絕對生體可用率為71%。有首渡效應作用不多。約於1.5-2小時達MPA最高血中濃度。比較Myfortic 720毫克於空腹狀態與高脂餐(55克脂肪，1000卡路里) 一起服用，並未影響MPA的血中藥物吸收濃度曲線下面積。然而於MPA的最高血中濃度(最高血中濃度)發現卻減少了33%。因為肝腸循環，可於投與Myfortic大約六至八小時可檢測到其次高的血中濃度。
分佈：MPA於穩定狀態之分佈體積為50公升。相對的Mycophenolic acid 與 Mycophenolic acid glucuronide兩者皆具高蛋白結合率(97%與82%)。可能會因某些疾病而造成血漿蛋白減少 (血尿、肝功能損壞、低蛋白素血症)、或與高蛋白結合率之藥物合併使用而增加游離的MPA濃度。這可能會與發生MPA相關副作用之危險性增加有關聯(見特別警告及注意事項)。
代謝：基本上MPA的代謝是經由glucuronyl轉化酶形成不活性的mycophenolic acid glucuronide (MPAG)。
排除：大部份的MPA以MPAG排除於尿液中。MPAG 經肝腸循環分泌於膽汁中。MPA的半衰期為11.7小時，清除率為8.6公升/小時。MPAG的半衰期較MPA長，約15.7小時，其清除率為0.45公升/小時。
在特殊病患族群的藥物動力學：
腎功能不全：MPA的血漿濃度於正常人到腎功能缺乏的病人(腎絲球過濾率<每分鐘五毫升) 並無改變。。MPAG的暴藥量則因腎功能的減少而增加。於無尿症者其MPAG的暴藥量約高於正常人八倍之多。MPA或MPAG的清除率並不受血液透析影響。
在腎功能缺乏的病患，游離的MPA會顯著增加。這可能是因減少了MPA的血漿蛋白結合。
肝功能不全：在患有酒精性肝硬化之自願受試者，MPA在肝臟的glucuronidation步驟相對的並不受器質性肝病變的影響。然而，在肝臟疾病伴隨膽囊損壞的病患，如原發性的膽囊硬化，肝腸循環可能無法將之排除。
兒童與青少年：Myfortic使用於兒童與青少年的資料極為有限。
性別：Myfortic 的藥物動力學，臨床上並無明顯的性別差異。
老年人：於老年人的藥物動力學尚未正式研究。MPA的生體可用率並不因年齡的增加而有顯著的改變。
臨床前數據
在Mycophenolate sodium 於大鼠與小鼠所進行之毒理試驗中，其主要侵襲的器官是造血與淋巴系統。發生這些毒性反應全身的暴藥量相當於或少於臨床上對腎臟移植病患投與每日建議劑量1.44公克Myfortic所觀察到的暴藥量。Mycophenolate sodium的非臨床毒性概況符合人體服用MPA所觀察到的副作用，現在提供了與病患族群更有關聯性之安全數據(請參看”副作用”)。
口服高達18毫克/ 公斤/ 天的Mycophenolate sodium對雄性大鼠的生育力並無影響，且於劑量達20毫克/ 公斤/ 天對雌性大鼠生育力亦無影響。這劑量約為臨床建議劑量至少2倍。
在以1毫克/ 公斤Mycophenolate sodium的劑量對大鼠進行的畸胎試驗中，發現其後代產生如anophthalmia、exencephaly、umbilical hernia的畸形。於此劑量下全身的暴藥量是每日1.44公克Myfortic臨床暴藥量的0.05倍(請參看”懷孕與哺乳”)。
於五種試驗測試Mycophenolate sodium的潛在基因毒性。在胸腺嘧啶核甘kinase 試驗、V79中華倉鼠的微核細胞試驗與活體老鼠微核細胞試驗顯示MPA可誘導小鼠產生基因變異。而在細菌突變試驗與人體淋巴球染色體變異試驗顯示Mycophenolate sodium 並不具基因毒性。在老鼠骨髓微核細胞試驗中顯示產生基因毒性的最低劑量，約相當於每日服用1.44公克Myfortic臨床試驗劑量之腎臟移植病患全身暴藥量(血中藥物吸收濃度曲線下面積或最高血中濃度)的3倍。
基因變異的產生可能是因為在細胞群中用於去氧核糖核酸合成的核甘酸相對密度的改變。
在一個104週的大鼠致癌試驗中，Mycophenolate sodium每日劑量高達每公斤9毫克下，仍不會產生腫瘤。試驗中使用的最高劑量相當於每日服用建議劑量1.44公克Myfortic腎臟移植病患所觀察到的體內暴藥量的0.6至1.2倍。在一個使用Mycophenolate mofetil於大鼠的平行試驗中亦得到類似的結果。在一個二十六週餵食致癌試驗使用P53±(異型接合的) 基因轉殖老鼠試驗中，每日劑量高達每公斤200毫克Mycophenolate sodium並沒有產生腫瘤。迄今因為這類試驗的經驗有限，其結果無法被明確地評估。
其他訊息
和其他藥品一樣Myfortic必須放置於孩童無法取得的地方。
貯存
貯存於原包裝內，不超過30ºC以上。
包裝大小
8-1000錠鋁箔盒裝
製造廠：Novartis Pharma Stein AG
製造廠址：Schaffhauserstrasse CH-4332 Stein, Switzerland
藥 商：台灣諾華股份有限公司
地 址：台北市仁愛路二段99號11樓
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